Diálise

A diálise é o processo de extracção dos produtos residuais e do excesso de água do corpo.

Há dois métodos de diálise: a hemodiálise e a diálise peritoneal. Na hemodiálise extrai-se o sangue do corpo e bombeia-se para o interior de um aparelho que filtra as substâncias tóxicas, devolvendo à pessoa o sangue purificado. A quantidade de líquido devolvido pode ser ajustada.

Na diálise peritoneal introduz-se dentro da cavidade abdominal um líquido que contém uma mistura especial de glicose e de sais que arrasta as substâncias tóxicas dos tecidos. Depois extrai-se o líquido e despeja-se. A quantidade de glicose pode ser modificada para extrair mais ou menos líquido do organismo.

Razões para efetuar uma diálise

Os médicos decidem começar a diálise quando a insuficiência renal causa um funcionamento anormal do cérebro (encefalopatia urémica), inflamação do invólucro do coração (pericardite), uma elevada acidez do sangue (acidose) que não responde a outros tratamentos, insuficiência cardíaca ou uma concentração muito elevada de potássio no sangue (hiperpotassemia). A reversão dos sintomas de alteração do funcionamento cerebral causados pela insuficiência renal, uma vez iniciada a diálise, precisa em regra de vários dias e, raramente, até duas semanas de tratamento.

Muitos médicos usam a diálise de forma preventiva em caso de insuficiência renal aguda, quando a produção de urina é baixa, e continuam o tratamento até que as análises de sangue indiquem que a função renal está a ser recuperada. No caso de uma insuficiência renal crónica, pode-se começar com a diálise quando as provas indicam que os rins não estão a extrair os produtos de excreção de modo suficiente, ou quando a pessoa já não pode levar a cabo as suas actividades diárias habituais.

A frequência das sessões de diálise varia de acordo com o nível de função renal restante, mas habitualmente requer-se diálise três vezes por semana. Um programa de diálise permite levar uma vida razoavelmente normal, ingerir uma dieta adequada, dispor de uma contagem aceitável de glóbulos vermelhos, ter uma pressão arterial normal e não desenvolver qualquer lesão nervosa. Pode usar-se a diálise como terapia a longo prazo para a insuficiência renal crónica ou como medida provisória até que se possa efectuar um transplante de rim. Nos casos de insuficiência renal aguda, a diálise pode ser necessária apenas durante alguns dias ou semanas, até que se restabeleça a função renal.

Também se pode usar a diálise para eliminar certos medicamentos ou tóxicos do organismo. A pessoa sobrevive com frequência à intoxicação caso lhe seja proporcionada assistência respiratória e cardíaca imediata enquanto o tóxico é neutralizado.

Problemas

Os pacientes que se submetem a diálise precisam de dietas e medicamentos especiais. Devido ao escasso apetite e à perda de proteínas durante a diálise peritoneal, estas pessoas precisam em geral de uma dieta relativamente rica em proteínas, cerca de 0,5 g de proteínas diárias por cada quilograma de peso ideal. Para os que estão em hemodiálise, a ingestão de sódio e potássio deve reduzir-se a 2 g por dia de cada um. Também se deve restringir o consumo de alimentos ricos em fósforo. O consumo diário de bebidas é limitado apenas naqueles indivíduos que têm uma concentração persistentemente baixa ou decrescente de potássio no sangue. É importante controlar o peso diariamente, visto que um aumento excessivo de peso entre as sessões de hemodiálise sugere um consumo exagerado de líquidos. Para as pessoas em diálise peritoneal, as restrições de potássio (4 g por dia) e de sódio (de 3 g a 4 g diários) são menos severas.

São precisos suplementos multivitamínicos e de ferro para substituir os nutrientes que se perdem através da diálise. Contudo, as pessoas submetidas a diálise e também a transfusões de sangue muitas vezes recebem demasiado ferro, já que o sangue contém grandes quantidades deste mineral; por conseguinte, não devem tomar suplementos do mesmo. Podem-se fornecer hormonas, como a testosterona ou a eritropoietina, para estimular a produção de glóbulos vermelhos. Os compostos a que adere o fosfato, como o carbonato de cálcio ou o acetato de cálcio, utilizam-se para eliminar o excesso de fosfato.

A baixa concentração de cálcio no sangue ou uma doença óssea por hiperparatiroidismo grave podem ser tratadas com calcitriol (uma forma de vitamina D) e suplementos de cálcio.

A hipertensão arterial é frequente entre os indivíduos que sofrem de insuficiência renal. Em aproximadamente metade deles pode-se controlar simplesmente extraindo líquido suficiente durante a diálise. A outra metade pode precisar de fármacos para diminuir a pressão arterial.

Os tratamentos regulares mantêm com vida os doentes que precisam de diálise crónica, Contudo, muitas vezes a diálise causa stress porque as sessões têm de fazer-se várias vezes por semana e durante várias horas.

As pessoas submetidas a diálise podem experimentar limitações em todos os aspectos da sua vida. A potencial perda de independência pode chegar a ser especialmente frustrante. Estas pessoas estão sob a dependência da equipa de terapia. Os pacientes submetidos a hemodiálise precisam que o seu transporte para os centros de tratamento seja organizado de modo regular, porque devem ter um acesso ininterrupto a esta terapia. As sessões de diálise, planificadas muitas vezes de acordo com a conveniência de outros, influem nos horários laborais ou escolares e nas actividades de ócio. Um posto de trabalho a tempo completo poderá ser qualquer coisa de impossível. As pessoas submetidas a diálise podem precisar de ajuda por parte da comunidade para fazerem frente aos custos elevados do tratamento, dos medicamentos, das dietas especiais e do transporte. As pessoas de idade submetidas a diálise podem tornar-se mais dependentes dos seus filhos ou podem ser incapazes de viver sozinhas. Muitas vezes, têm que se modificar as responsabilidades e os papéis estabelecidos para os adaptar à rotina da diálise, criando stress e sentimentos de culpa e incapacidade.

As pessoas em diálise também enfrentam alterações perturbadoras da sua própria imagem e das funções corporais. As crianças com problemas de crescimento podem sentir-se isoladas e diferentes dos companheiros. Os jovens e os adolescentes que normalmente se questionam sobre a sua própria identidade, independência e imagem corporal, podem encontrar mais problemas deste tipo, se estiverem submetidos a diálise.

Como consequência destas perdas, muitas pessoas que estão em diálise deprimem-se e tornam-se ansiosas. Todavia, a maioria dos indivíduos adapta-se à diálise. A maneira como as pessoas em programa de diálise (assim como a sua equipa de terapia) enfrenta estes problemas afecta não apenas a sua adaptação social, mas também a sua sobrevivência a longo prazo. Os problemas psicológicos e sociais em geral diminuem quando os programas de diálise motivam as pessoas a ser independentes e a assumir outra vez os seus interesses anteriores.

A assistência psicológica e de trabalho social é útil, tanto para as famílias como para as pessoas em programa de diálise, nos casos de depressão, problemas de comportamento e circunstâncias que impliquem perdas ou modificações dos costumes. Estas equipas são formadas por assistentes sociais, psicólogos e psiquiatras. Muitos centros de diálise oferecem apoio psicológico e social.

Hemodiálise

A hemodiálise é um procedimento por meio do qual se extrai o sangue do corpo e se faz circular através de um aparelho externo denominado dialisador. É necessário aceder de forma repetida à circulação sanguínea. Para facilitar este acesso efectua-se cirurgicamente uma ligação artificial entre uma artéria e uma veia (fístula arteriovenosa).

Na hemodiálise, o sangue sai por um tubo ligado à fístula arteriovenosa (A-V) e bombeia-se para o dialisador. Durante o procedimento, utiliza-se a heparina, um medicamento que evita a coagulação do sangue e impede que coagule no dialisador. Dentro do dialisador, uma membrana porosa artificial separa o sangue do líquido (líquido de diálise), cuja composição química é semelhante aos líquidos normais do corpo. A pressão no compartimento do líquido de diálise é mais baixa do que a do compartimento do sangue, permitindo assim que o líquido, os produtos residuais e as substâncias tóxicas do sangue se filtrem através da membrana que separa ambos os compartimentos. Contudo, as células sanguíneas e as proteínas de grande dimensão são demasiado grandes para serem filtradas através dos pequenos poros da membrana. O sangue dialisado (purificado) é devolvido ao organismo.

Os dialisadores têm diversos tamanhos e diversos graus de eficácia. As unidades mais modernas são muito eficazes, permitindo que o sangue flua mais rapidamente e encurtando o tempo de diálise, por exemplo, de 2 a 3 horas, três vezes por semana, em comparação com as 3 a 5 horas, três vezes por semana, necessárias com as unidades mais antigas. Os que sofrem de insuficiência renal crónica, em geral, precisam de hemodiálise três vezes por semana para se manterem em bom estado de saúde.

Diálise peritoneal

Na diálise peritoneal, o peritoneu, uma membrana que reveste o abdómen e recobre os órgãos abdominais, actua como um filtro permeável. Esta membrana possui uma extensa superfície e uma rica rede de vasos sanguíneos. As substâncias provenientes do sangue podem filtrar-se facilmente através do peritoneu para o interior da cavidade abdominal se as condições forem favoráveis. O líquido é introduzido através de um cateter que penetra através da parede abdominal até ao espaço peritoneal, no interior do abdómen. Esse líquido deve permanecer no abdómen durante um tempo suficiente para permitir que os materiais residuais provenientes da circulação sanguínea passem lentamente para ele. Depois tira-se o líquido, despeja-se e substitui-se por outro novo.

Em geral usa-se um cateter mole de borracha de silicone ou de poliuretano poroso porque permite que o líquido flua uniformemente e é improvável que cause lesões. Se o cateter for instalado por um curto período de tempo, pode-se colocar enquanto o paciente está na cama. Se for permanente, deve-se colocar na sala de operações. Existe um tipo de cateter que finalmente se fecha com a pele e que se pode deixar tapado quando não se usa.

Para a diálise peritoneal utilizam-se várias técnicas. Na mais simples, a diálise peritoneal manual intermitente, as bolsas que contêm o líquido aquecem-se à temperatura do corpo; o líquido é introduzido dentro da cavidade peritoneal pelo espaço de 10 minutos, deixa-se permanecer ali entre 60 e 90 minutos e depois extrai-se durante 10 a 20 minutos. O tratamento completo pode necessitar de 12 horas. Esta técnica usa-se sobretudo para tratar a insuficiência renal aguda.

A diálise peritoneal intermitente automatizada pode realizar-se em casa, eliminando a necessidade de uma assistência de enfermaria permanente. Um dispositivo com relógio automático bombeia o líquido para dentro e para fora da cavidade peritoneal. Em geral, coloca-se o ciclador na altura de deitar para que a diálise se realize durante o sono. Estas terapias precisam de ser realizadas 6 ou 7 noites por semana.

Na diálise peritoneal contínua ao domícilio, o líquido é deixado no abdómen durante intervalos muito prolongados. Normalmente, extrai-se e repõe-se o líquido quatro ou cinco vezes por dia, recolhe-se em bolsas de cloreto de polivinil que podem ser dobradas quando estão vazias, colocam-se dentro de um invólucro e podem ser utilizadas para uma drenagem subsequente sem serem desligadas do cateter. Geralmente efectuam-se três destes intercâmbios de líquido durante o dia, com intervalos de 4 horas ou mais. Cada troca precisa de 30 a 45 minutos. Um tempo de intercâmbio mais prolongado (de 8 a 12 horas) leva-se a cabo durante a noite, durante o sono.

Outra técnica, a diálise peritoneal contínua assistida com um ciclador, utiliza um ciclador automático para realizar trocas breves à noite durante o sono, enquanto as trocas mais extensas são levadas a cabo durante o dia, sem o ciclador. Esta técnica minimiza o número de trocas durante o dia, mas impede a mobilidade à noite porque o equipamento é volumoso.

Complicações

Embora muitas pessoas se submetam à diálise peritoneal durante anos sem problemas, por vezes podem apresentar-se complicações. Pode-se produzir uma hemorragia no ponto onde o cateter sai do corpo ou no interior do abdómen, ou pode perfurar-se um órgão interno durante a colocação do mesmo. O líquido pode extravasar e sair em volta do cateter ou ir para o interior da parede abdominal. A passagem do líquido pode ser obstruída pela presença de coágulos ou de outros resíduos.
Contudo, o problema mais grave da diálise peritoneal é a possibilidade de infecção. Esta pode localizar-se no peritoneu, na pele onde se situa o cateter ou na zona que o circunda, causando um abcesso. A infecção em geral surge por um erro na técnica de esterilização em qualquer passo do procedimento da diálise. Habitualmente, os antibióticos podem eliminá-la; caso contrário, é provável que se deva extrair o cateter até que se cure a infecção.

Outros problemas podem associar-se à diálise. É frequente que haja uma baixa concentração de albumina no sangue (hipoalbuminemia). As complicações raras compreendem o aparecimento de cicatrizes no peritoneu (esclerose peritoneal), tendo como resultado uma obstrução parcial do intestino delgado, concentrações abaixo do normal da hormona tiróidea (hipotiroidismo) e ataques epilépticos. Também é raro aparecer um elevado valor de açúcar (glicose) no sangue (hiperglicemia), excepto nos pacientes que sofrem de diabetes. Em aproximadamente 10 % dos doentes ocorrem hérnias abdominais ou inguinais.

Os doentes submetidos a diálise peritoneal podem ser propensos à obstipação, o que interfere com a saída do líquido pelo cateter. Por conseguinte, é possível que precisem de tomar laxativos ou substâncias que amoleçam a consistência das fezes.
Em geral, a diálise peritoneal não é feita naquelas pessoas que têm infecções da parede abdominal, conexões anormais entre o peito e o abdómen, um enxerto de um vaso sanguíneo recentemente colocado no interior do abdómen ou uma ferida abdominal recente.

Comparação entre a hemodiálise e a diálise peritoneal

Quando os rins falham, podem extrair-se os produtos residuais e o excesso de água do sangue por hemodiálise ou diálise peritoneal. Na hemodiálise, o sangue é extraído do corpo e faz-se circular através de um aparelho denominado dialisador que filtra o sangue. Na diálise peritoneal, o peritoneu, uma membrana no abdómen, é usado como filtro. Na hemodiálise, cria-se cirurgicamente uma ligação entre uma artéria e uma veia (uma fístula arteriovenosa), para facilitar a extracção e o retorno do sangue. O sangue fluí através de um tubo ligado à fístula dentro do dialisador. No interior do dialisador, uma membrana artificial separa o sangue de um líquido (o dialisado) que é semelhante aos fluídos normais do corpo. O líquido, os produtos residuais e as substâncias tóxicas do sangue filtram-se através da membrana dentro do dialisado. O sangue purificado é devolvido ao corpo do paciente. Na diálise peritoneal, introduz-se um catéter através de uma pequena incisão na parede abdominal dentro do espaço peritoneal. O dialisado drena pelo efeito da gravidade ou é bombeado através do cateter e deixado no espaço um tempo suficientemente longo para permitir que os produtos residuais provenientes da circulação do sangue sejam filtrados através do peritoneu dentro do dialisado. Depois o dialisado é drenado, retirado e substituído.

Possíveis complicações da hemodiálise

- Febre: Bactérias ou substâncias que causam febre (pirogénios) na corrente sanguínea.
Dialisado aquecido.
- Reacções alérgicas potencialmente mortais (anafilaxia) Alergia a uma substância do aparelho.
- Hipotensão arterial: Extracção de demasiado fluído.
- Ritmos cardíacos anormais: Valores anómalos do potássio e de outras substâncias no sangue.
- Êmbolos de ar: Ar que penetra no sangue pelo aparelho.
- Hemorragia no intestino, cérebro, olhos ou abdómen: Utiliza-se a heparina para impedir a coagulação no aparelho.